HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

PROYECTO DE RESOLUCIÓN

ASUNTO:

Solicitamos al Departamento Ejecutivo se implemente la Historia Clínica Electrónica (HCE) que responde a las necesidades hospitalarias dando respuesta a los requerimientos del ámbito ambulatorio.

VISTO:

Que, en promedio, en los últimos 10 años se realizaron entre 35.000 y 40.000 consultas externas y unas 150 cirugías mensuales. Que es de público conocimiento que en determinados momentos se registran faltantes de insumos. Que es conocido el peso de las enfermedades crónicas sobre el gasto en salud, por lo cual la historia Clínica Electrónica es una herramienta importante para eficientizar el diagnóstico y tratamiento, mejorando la administración del cuidado preventivo, acelerando los tiempos de diagnóstico permitiendo a los médicos tratantes una más rápida toma de decisiones en el tratamiento a seguir.

Que, también es muy importante para el Programa de Vigilancia Epidemiológica, donde la recolección y análisis de datos de muertes y enfermedades, para identificar el estado de salud de la población, donde se acelera precozmente en el control de salud, de planificación, ejecución y evaluación de las acciones en salud.

Que la HCE permite la visualización en cualquier punto del planeta por lo que ampliaría la accesibilidad al Sistema de Salud Pública y mejoraría la calidad de atención.

CONSIDERANDO:

Que: la historia clínica es el conjunto de documentos tanto escrito como gráficos que contienen los datos, valoraciones que hacen referencia a los episodios de salud y enfermedad de una persona. y a la actividad sanitaria que se genera con motivo de esos episodios e informaciones de cualquier índole, sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

Que: la historia clínica electrónica supone incorporar las Tecnologías de la Información y la Comunicación en el núcleo de la actividad sanitaria. Esto trae como consecuencia que la historia deje de ser un registro de la información generada, en la relación entre un paciente y un profesional o un centro sanitario para formar parte de un sistema integrado de información clínica.

Que: la historia clínica electrónica es el registro unificado y personal, multimedia, en el que se archiva en soporte electrónico toda la información referente al paciente y a su atención y es accesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisa asistencia clínica (urgencias, atención primaria, especialidades, ingresos hospitalarios y demás).

Que: debe integrarse toda la información multimedia que se utiliza en la práctica clínica. Almacenar adecuadamente esta información, hacerla amigablemente accesible, difundirla de forma adecuada a los posibles usos y con las garantías debidas (consentimiento, confidencialidad, seguridad y demás requisitos), y recibirla y reutilizarla en la forma más conveniente es un proceso todavía en potencia.

Que: el Registro Clínico informatizado, es un sistema de información clínico apoyado por computadores que permite el registro, recuperación y consolidación del historial clínico de un conjunto de pacientes. Sus características más importantes deberían ser:

- Facilitar el registro de datos clínicos de manera estructurada a través de una interfaz gráfica intuitiva y fácil de, usar,

- Permitir el acceso de cualquier especialidad médica, compartiendo el historial clínico del paciente y definiendo bases de conocimiento de clínicas particulares

- Incluir módulos específicos para Odontología y Enfermería. Cada uno de estos profesionales debería ingresar a la historia clínica del paciente con su perfil de usuario definido por su profesión. Así, tendrián acceso a antecedentes relevantes del paciente y opciones de registro o requerimientos particulares en cada profesión

- Generar de manera automática, un registro tradicional de la historia clínica del paciente descrita en prosa, con la estructura tradicional de un registro médico.

- Contener bases de conocimiento clínicas, pensadas para ser usadas de manera interactiva en el momento de la atención.

Que: históricamente el ámbito hospitalario ha ocupado el lugar central de la atención de la salud. Este modelo centrado en la institución probablemente responda a una serie de factores (ámbito educativo profesional, concentración de recursos financieros, etc).

Cuando analizamos las necesidades de salud de la población nos encontrarnos con diferencias cuantitativas y cualitativas entre la asistencia hospitalaria y la ambulatoria.

A) Diferencias cuantitativas:

Si bien tradicionalmente el cuidado de la salud se centró en los hospitales sólo un pequeño número de personas llegan a este nivel de cuidado. El artículo de Green (1) denominado “La ecología del cuidado médico" muestra el número de personas que llegan a los diferentes ámbitos de cuidado. De cada 1000 personas, 835 informan que tuvieron síntomas, 327 consideran buscar atención médica, 217 visitarán a un médico en su consultorio (113 serán vistos por médicos de atención primaria), 65 buscarán tratamientos alternativos, 21 visitarán un centro de atención ambulatoria de un hospital, 14 recibirán atención domiciliaria, 13 concurrirán a un servicio de emergencia y sólo 8 serán internados en un hospital.

A pesar de que los costos en salud generalmente se concentran en este último número (internación en hospital), en realidad sólo se gasta en un número pequeño de personas. Asimismo gran parte de los gastos hospitalarios son consecuencia de cómo se manejan los problemas de salud a nivel ambulatorio.

B) Diferencias cualitativas:

En la siguiente tabla comparamos algunas características cualitativas de la atención hospitalaria y la atención ambulatoria:

Características singulares de la HCE ambulatoria

Las funcionalidades, características de seguridad y de interoperatividad de las HCE ambulatorios y hospitalarias difieren de manera tal que la CHITT (2) (Comisión de Certificación de Tecnología de la Información para el Cuidado de la Salud de EEUU.) ha generado procesos separados para su certificación. Se pueden encontrar los 260 criterios de funcionalidad, 25 criterios de interoperatividad y 53 criterios de seguridad y confiabilidad que son propios del HCE en la página web de la organización (www.cchit.org).

A continuación describiremos algunas características importantes que deberían tenerse en cuenta al evaluar una HCE ambulatoria:

1) La capacidad de administrar el acceso a la información

A diferencia de la atención hospitalaria, donde los profesionales reconocen a la institución como eje de su práctica, en la atención ambulatoria el profesional puede ejercer su profesión desde su consultorio personal. Al establecerse una relación médico-paciente como sustento del cuidado de la salud, la HCE ambulatoria debería administrar el acceso a la información de manera de preservar la confidencialidad, permitiendo que el profesional que genere la información pueda decidir qué parte va a ser compartida y con quién.

2) Su formato debería ser orientado al problema

En el ámbito ambulatorial los pacientes suelen presentarse con múltiples problemas de salud. Esto se agudiza particularmente de la población añosa. La HCE ambulatoria debería permitir trabajar asistencialmente gestionando estos problemas, sean agudos transitorios, crónicos, activos o resueltos. Debe poder manejar el esquema SOAP (3) (subjetivo, objetivo, evaluación y plan) sin que el mismo atente contra la usabilidad de la aplicación.

3) Las funcionalidades de la agenda

Esta funcionalidad en la HCE ambulatoria es de vital importancia dado que permite monitorizar los pacientes que no concurrieron a la consulta (ej. aquellos con alto riesgo o enfermedades crónicas). En este entorno se comportaría como un excelente evaluador de accesibilidad de la población a los servicios de salud. También permitiría analizar el desempeño del proceso asistencial como tiempo de espera y duración de la consulta.

4) El proceso de interconsulta y derivación

Una de las características de la atención ambulatoria es que se desarrolla en un ámbito geográfico amplio con profesionales que pueden necesitar actuar a distancia. La HCE ambulatoria debe tener la funcionalidad que facilite la derivación e interconsulta electrónica integrando el proceso asistencial y facilitando su coordinación (4) con profesionales que utilicen el mismo u otro sistema de registro.

5) La gestión de enfermedades crónicas

Es conocido el peso de las enfermedades crónicas sobre el gasto en salud así como las economías que pueden lograrse si se eficientiza su diagnóstico y tratamiento. La HCE ambulatoria se constituiría en una formidable herramienta al centralizar información, acompañar el diseño e implementación de protocolos que, con la asistencia de un motor de reglas permita establecer variables clínicas que disparen recomendaciones, alertas y recordatorios. Está probado que estas son las intervenciones más eficientes para el éxito de los programas de enfermedades crónicas (5).

6) La administración del Cuidado Preventivo

El ámbito ambulatorio, por la continuidad del cuidado que implica, es por excelencia el lugar para la prevención primaria, secundaria y terciaria. La educación y acompañamiento, del paciente son las estrategias principales. Para facilitar su eficiencia, la HCE ambulatoria debería contar con una serie de funcionalidades (6) que le son propias: Recordatorios sobre las intervenciones preventivas de acuerdo al sexo y la edad de cada paciente, Alertas en caso de no haber realizado las prácticas, Cálculos automáticos de riesgo que adapten las acciones de prevención secundaria a las condiciones del paciente, Reportes de controles efectuados por la población de riesgo.

7) La prescripción de medicamentos

La HCE ambulatoria debería facilitar la prescripción de medicamentos a través de efectuar búsquedas por nombre comercial o genéricos, armar listados de medicamentos más frecuentemente utilizados, recibir alertas de renovación de prescripciones en caso de pacientes con enfermedades crónicas. La impresión directamente de la prescripción y/o su envío electrónicamente a la farmacia disminuiría significativamente el error médico (7).

8) La solicitud y recepción electrónicas de estudios

Debe permitir la solicitud de prácticas, ya sea por dentro del Sistema para los prestadores que estén conectados o por fuera del sistema. Asimismo en la HCE ambulatoria es preciso poder registra las prácticas propias del profesional

9) La indicación y monitoreo de Inmunizaciones

Esto constituye un capítulo particular de la prevención. La HCE ambulatoria debería permitir adaptar el perfil de inmunización (tanto registro como monitoreo) no sólo a las características etáreas y sexo sino también a los riesgos particulares del paciente.

10) La participación del paciente

En el ámbito ambulatorio el paciente cumple con un papel mucho más activo que en la atención hospitalaria. Es él quien define si consulta, si va a seguir con las indicaciones médicas o va a efectuar los controles periódicos. Uno de los objetivos de una HCE (8) ambulatoria es la integración del paciente al cuidado de su salud, facilitando la comunicación con el médico. A través de funcionalidades como recordatorios, alertas, instrucciones y acceso a resultados de estudios a través de su HCE, el paciente vería facilitado su conformidad con estándares de cuidado.

(1) “La ecología del cuidado de la salud” Green L Fryer GE Jr, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medical care revisited. N Engl j Med2001 344:2021 2025

(2) Certification Commision for Healthcare Information Tecnology (www.cchit.org)

(3) Wedd LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968; 278:652-7

(4) Gandhi T, Sitig, DF, Song J, Franklin M, JM Komaroff AL, Bates DW. The outpatiente referral process: what is the diagnosis and treatment? Pro Ann AMIA Fall Symp. 1998.

(5) Scott R Weingarten, Jarnes M Henning, Enkhe Badangarav, Kevin Knight, Vic Hasselbiad, Anacleto Gano Jr, Joshua J Ofman. Interventions used in disease Management programmes for patients with chronic illness-which ones work? Meta-analysis of published reports. BMJ VOLUME 325 26 OCTOBER 2002.

(6) Balas EA, Weingarten S, Garb CT, Blumenthal D, Boren SA, Brown GID. Improving preventive care by prompting physicians. Arch Intem Med 2000; 160:301-308.

(7) Institute of Medicine To err is Human: Building a safer Health System. Washington DC, National Acadamy Press, 1999.